Приложение 5
к постановлению
администрации
Солонешенского сельсовета
от 20.05.2015г. № 74
СОГЛАСИЕ
«____» ________________20__г.
На передачу персональных, данных третьим лицам
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серии _____ № __________ выдан ____________________________________________________
(дата, кем)
__________________________________________________________________
Проживающий (ая) по адресу
__________________________________________________________________
(далее Субъект), разрешаю администрации Солонешенского сельсовета Солонешенского района Алтайского края, находящейся по адресу: Алтайский край, Солонешенский район, село Солонешное, улица П. Сухова, 22А (далее – Оператор) обрабатывать,систематизировать, уточнять (обновлять, изменять), комбинировать, блокировать,уничтожать, а также передавать следующие мои персональные данные:
Персональные данные |
Разрешаю / не разрешаю (необходимо указа да или нет) |
Фамилия, имя, отчество |
|
Дата, месяц, год рождения |
|
Место работы, занимаемая должность |
|
Пол |
|
Образование |
|
Учённая степень, учёное звание |
|
Трудовая деятельность |
|
Настоящее согласие действует бессрочно.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных (с использованием информационных систем и без их использования), указано в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с которым я ознакомлен:
________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы)